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跟骨正常与变异影像学表现 [复制链接]

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文章来源:影领学苑

跟骨解剖

跟骨大致呈方形,有6个面(图1):

上面:前、中、后关节面与距骨形成关节

跖面:沿其后在有一粗隆

外侧面:有骨性突起,为跟腓韧带的附着点

内侧面:向前下延伸,作为支撑斜面

前面:与骰骨形成关节

后面:跟腱附着处

跟骨与距骨有滑膜关节,形成前、中、后跟距关节;与骰骨形成跟骰关节

在中、后跟距关节间,有跗骨窦,内有骨间跟距韧带

一些肌腱和韧带附着于跟骨上

跖腱膜沿跖面嵌入

跟腱——腓肠肌和比目鱼肌总腱,是人体内最厚和最强壮的肌腱,附着于跟骨后面的中部

在跟骨后面的上部和跟腱之间有跟后滑囊(retrocalcanealbursa)

部分三角肌和腓侧韧带也附着于跟骨

正常变异NORMALVARIANTS

跟骨、距骨在宫内第三个月时出现骨化,是最先出现的跗骨

偶尔,正常婴儿中,跟骨会出现两个骨化中心,类似于Down’s综合征和Hurler’s综合征

在儿童早期,沿跟骨后下方形成骨突,女孩在4~7岁、男孩在7~10岁时开始骨化,此时X线片可显示,均在12~15岁时,与跟骨融合

但是,偶尔骨突可以直到16岁(女孩)或22岁(男孩)才闭合

有时,跟骨片可以显示一些与疾病不相关的非典型表现

这些正常变异包括:骨突假性骨折、跟骨缺血性坏死(Severdisease)、营养孔、假性囊肿和暂时性跖骨骨刺(transientplantarbonespur)

骨突假性骨折是常见的正常变异。通常,一个正常的部分骨化的跟骨骨突呈现为碎片状,类似骨折改变(图2)

所谓的缺血性坏死在幼龄儿童中是一个正常变异,不应该作为异常对待

在婴儿,跟骨骨突的不透X线性类似于跟骨的其余部分。但是,在某些婴儿中,当他们开始走路时,骨突变得硬化起来(图3)

这种骨突不透X线性的增加不出现在那些通常骨突不承重的儿童当中

随着儿童年龄的增加和骨突与跟骨的融合,骨突逐渐呈现出与跟骨其他部分相同的表现(图4)

偶尔,在内旋足的X片上,跟骨内侧跖面可见营养孔,内走行有血管(图5)

原发病变:

原发病变是跟骨本身病变,因为这些病变直接起源于骨

先天性病变

跗骨联合是临床上最常见的跟骨先天异常。大约20%的先天性跗骨联合,双侧受累。尽管通常是无症状的,先天性跗骨联合偶尔可以引起痛性扁平足(pesplanus)伴随小腿痉挛

最常见的先天性跗骨联合是跟舟和跟距联合,其他先天性跗骨联合不常见

该联合在出生时是纤维性或软骨性联合,骨化通常在10~20岁时出现,可表现为侧位片上跟骨、距骨和舟状骨之间的出现明显的骨桥

先天性跗骨联合的继发征象有时可在足侧位片上显示,包括:背侧距骨喙突出(见于2/3病例)、仵臼踝关节(ballandsocketanklejoint)、非对称性前跟距关节

先天性跟舟联合的间接征象包括:发育不良的距骨头、狭小的跟舟关节伴关节边缘不清

先天性跗骨联合须与获得性跗骨间关节硬化相应鉴别,后者继发于感染、创伤、关节炎或者手术(图9)

平片断层、CT和MRI诊断的应用利于诊断跗骨联合

成人跟骨骨折中,75%为关节内骨折,25%为关节外

所有跟骨骨折中,只有5%发生于儿童,绝大多数(63%)为关节外,小于7岁的儿童,92%为关节外骨折

跟骨粗隆骨折和跟腱撕裂可见于割草机事故的儿童

跟骨骨突骨折也可见于儿童

正常情况下,距骨楔形侧突的尖端直接指向Gissane的十字角(crucialangleofGissane)

当轴向压缩力量作用于距骨使其侧突嵌入相邻的跟骨时,该角度被破坏,导致跟骨的关节内骨折(图10-12)

Boehler角(Boehlerangle)通常是减少的。当由于跌落发生跟骨骨折时,可伴发相应腰椎椎体的骨折

跟骨应力骨折可能是由于反复的亚临床创伤导致的,骨扫描或者MRI有助于诊断应力骨折

平片随访,愈合期的应力骨折变得明显起来(图13、14)

CT对于评估和随访跟骨骨折和邻近软组织结构的损伤非常有用

感染

跟骨由于刺伤而最常发生感染

继发于血行播散的感染在成人不常见,但在儿童可发生

尽管大多数刺伤所致的跟骨骨髓炎感染的患者中,绿脓杆菌是致病菌,但是任何病菌都可导致感染

糖尿病患者更倾向于发生足的骨髓炎,跟骨经常受累

跟骨感染显示为骨质破坏,沿其跖面伴有软组织肿胀

跟部溃疡经常发生(图15)

血行感染骨髓炎的儿童患者的足可见多灶性骨髓炎(图16)

新生儿跟骨葡萄球菌性骨髓炎是足跟穿刺取血的并发症,感染可导致骨突的骨化或破坏(图17)

足分枝菌病是慢性真菌骨髓炎,通常由monosporiumapiospermum导致

在足部诸骨中,跟骨最常受累

平片显示受累骨有明显的骨质破坏、骨硬化和软组织肿胀(图18)

跟骨慢性骨髓炎通常导致骨的放射不透性的增加(图19)

血液学疾病

出血性假囊肿是唯一能靠影像诊断的血液性病变

骨出血性假囊肿是血友病不常见的并发症,发生率低于2%

跟骨是少见受累部位

假肿瘤可位于骨内、骨膜下或者发生于软组织内

创伤通常是直接原因,导致一个大的局限性的血肿

骨内假肿瘤提示髓内出血导致的髓腔骨质破坏

影像上,血友病性骨内假肿瘤通常表现为扩展性的溶骨性病变,伴有清楚的硬化边缘(图20)

CT和MR的应用有助于其诊断

单腔骨囊肿(unicameralbonecyst)

约4%的单腔骨囊肿发生在跟骨,是足部最常见部位,占全身发生部位的第3位,80%发生于3~14岁患者,男女比例3:1,可有局部压痛和肿胀

囊肿内包含清亮、黄色液体,通常抽空后,内附一薄层纤维膜

影像上,囊肿通常位于跟骨颈的基部,边界清楚,有薄的硬化边缘,囊肿的前缘通常平直且呈垂直改变,后缘呈典型的曲线,平行跟骨后部骨小梁(图22a);CT和MR均能证实囊肿内液体成分,有时可见液平(图22b-22d)

囊肿可在其病变处发生病理性骨折后或在身体停止生长后自愈;囊肿内注射甲基强的松龙(methylprednisolone)的治疗与手术一样有效

骨内脂肪瘤

骨内脂肪瘤在影像上类似于单腔骨囊肿的表现,好发于跟骨和股骨近端。部分学者认为单腔骨囊肿是发生梗死的脂肪瘤

有时,平片和CT扫描可见在溶骨性病变内有团状营养不良性钙化(图23),代表了坏死的脂肪

CT和MR有助于诊断骨内脂肪瘤

该病变可能会疼痛,需要刮除或骨移植

骨样骨瘤

大约2%的骨样骨瘤累及跟骨,大多数患者主诉足部钝痛,特别是夜间,服用阿司匹林可缓解,该病变好发于儿童和年青人,特别是男孩子

影像上,病变表现为卵圆形或者圆形透亮瘤巢环绕反应性硬化带(图24a),瘤巢直径很少越过1cm,钙化时,通常与周围硬化带分离,中间有一狭窄透亮边缘

骨扫描与CT也有助于骨样骨瘤的诊断(图24b)

骨软骨瘤

跟骨骨软骨瘤的发生率不越过1%,大多数跟骨骨软骨瘤见于骨干续连症(遗传性多发性骨软骨瘤病)的患者,75%的患者年龄小于20岁。跟骨骨软骨瘤通常无蒂,随骨骼成熟而停止生长

影像上,沿跟骨表现一个或多个小的无蒂性骨突起,尤其是跟骨跖面(图25),软骨帽有时可见钙化基质

多发性骨软骨瘤病的患者中,约10%~15%的患者骨软骨瘤恶变为软骨肉瘤

内生软骨瘤

大多数跟骨内生软骨瘤见于Ollier氏病(多发性内生软骨瘤病)患者

大多数病变见于儿童和年青人

影像上,跟骨内一个或几个圆形或卵圆形透亮区,边缘清晰,肿瘤基质常见钙化(图26)

据报道:内生软骨瘤恶变为软骨肉瘤的几率在Ollier氏病中高达30%

软骨母细胞瘤

迄今为止,文献中大约报道了近30例跟骨软骨母细胞瘤,当软骨母细胞瘤发生在足部时,跟骨为好发部位

肿瘤通常位于距跟关节或沿跟骨的后表面

大多数软骨母细胞瘤的患者年龄在20~40岁间

影像上为边界清楚的圆形或卵圆形、溶骨性病变(图27),肿瘤基质经常包含钙化,CT扫描更易发现;偶尔肿瘤可能有多房改变

软骨粘液纤维瘤

软骨粘液纤维瘤是最少见的良性软骨性骨肿瘤,下肢骨的发生率约75%,在足部跟骨最常受累,60%的肿瘤患者年龄低于30岁,轻度局部疼痛和触痛常见

影像上,肿瘤边界清楚、多房性骨质稀疏区,通常位于关节下区域或者邻近跟骨下表面(图28),肿瘤基质钙化不常见

巨细胞瘤

巨细胞瘤是不同的骨肿瘤,被认为起源于骨髓的支撑结缔组织

大约1%的巨细胞瘤累及跟骨,在足中通常发生于距骨和跟骨

大多数患者年龄在20~40岁

影像上,肿瘤呈溶骨性、边界不清(图29),有时呈多房性和膨胀性改变,可伴有病理性骨折

可继发动脉瘤样骨囊肿

术后再发率约50%,约10~15%的巨细胞瘤具有潜在恶性

动脉瘤样骨囊肿

大约1%动脉瘤样骨囊肿发生于跟骨,75%的患者小于20岁,将近50%的动脉瘤样骨囊肿是继发病变,与其它原发骨病并存,如巨细胞瘤、单腔骨囊肿和纤维骨结构不良

临床症状为局部轻度疼痛、肿胀,可并发病理性骨折

影像上,病变通常呈较大膨胀性、多房性溶骨性病变,伴有“蛋壳(eggshell)”样边缘(图30),CT和MRI通常能证实病变内有液平存在

嗜酸性肉芽肿

嗜酸性肉芽肿是组织细胞X症三种类型之一

跟骨罕见受累

常见于儿童和年青人,可为单骨病变或多骨病变

影像上,跟骨内可见大小不同的透亮区(图31),边界可不清楚,或者非常清晰

畸形性骨炎(PagetDisease)

畸形性骨炎的病因不清,可以是单骨或多灶性的

约20%的患者,足骨受累,其中跟骨最常见受累

该病通常见于大于35岁的患者

只有10%的患者有症状,多灶性病变患者中最常见

在早期溶骨性阶段,跟骨呈透亮度增高的骨质疏松,然后,在混合期,病变轻度扩大伴有粗大骨小梁。最后在以后的成骨期,跟骨扩大形成典型的畸形性骨炎影像:跟骨内增厚的、波浪状的骨小梁束,呈十字交叉在应力线上,伴随骨皮质增厚(图32)

在多骨性畸形性骨炎的患者中,血液碱性磷酸酶和尿中羟脯氨酸常升高

不到1%的畸形性骨炎病灶恶变为骨肉瘤、软骨肉瘤、纤维肉瘤或者巨细胞瘤

囊性血管瘤病(CysticAngiomatosis)

局限性骨内淋巴管瘤和血管瘤最常见于儿童和年青人,常累及多骨,常伴发软组织淋巴管瘤和血管瘤

影像上受累骨内多发性圆形或卵圆形溶骨性病变,大小不等,边界清楚,边缘硬化,代表了骨内扩张的血管或淋巴管腔隙(图33),有时可见多房性、分隔或气泡样溶骨性病变

大多数淋巴管瘤病,淋巴管造影清楚证实扩张的淋巴管腔,显示为对比剂池

动脉造影有助于诊断血管瘤病,显示为多血管病变

肌骨血管瘤在受累软组织及骨骼的T2WIMR图像上显示为高信号影

纤维骨结构不良(FibrousDysplasia)

纤维骨结构不良是不明原因的骨骼发育异常,其特征为骨髓腔为纤维组织替代

该病可为单骨发病,也可累及多骨,跟骨为不常见部位,大多数跟骨病变见于多骨受累的患者

该病通常无临床症状,大多数单骨病变在儿童及年青人患者中都偶然发现的

影像上,病变多为透亮区,其内可见几个硬化区,边界倾向于清楚,可能有厚壳,有时病变可呈气泡状、多房性或者膨胀改变,更多的是,受累跟骨呈“磨玻璃(ground-glass)”样改变(图34)

恶性骨肿瘤

软骨肉瘤(Chondrosar

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